S’informer de l’anorexie mentale, définition de l’anorexie mentale, les trois symptômes dominents, les conséquences hormonales et métaboliques, l’anamnèse, l’histoire de l’anorexie, l’attitude de l’entourage familial, et enfin, les facteurs socio-culturels.
ANOREXIE MENTALE
Points importants
- L’anorexie mentale survient le plus fréquemment à l’adolescence et concerne avant tout les jeunes filles.
- Il s’agit d’un trouble du comportement alimentaire multi-factoriel, survenant sur une personnalité psychiquement prédisposée.
- L’amaigrissement et l’aménorrhée constituent les deux stigmates majeurs de ce tableau.
- Le pronostic vital peut être mis en jeu imposant une prise en charge spécialisée. Le suivi à long terme avec psychothérapie de soutien est nécessaire.
L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire caractérisé par une restriction alimentaire volontaire alors même que le poids est initialement bas. Le poids du corps atteint est à 15% au-dessous de celui attendu pour l’âge et la taille. A cet amaigrissement se rajoute un deuxième symptôme majeur dans le cadre de l’anorexie mentale, qui est l’aménorrhée, et qui constitue souvent le motif de consultation permettant de faire le diagnostic initial.
L’anorexie touche 0,5 à 1% de la population féminine entre 16 et 25 ans et reste très rare chez le garçon.
- Diagnostic
1.1.L’anamnèse
permet le plus souvent de reconstituer l’histoire de l’anorexie. Très souvent les premiers signes apparaissent entre 13 et 18 ans, chez des jeunes filles qui n’avaient aucun problème apparent. Cependant, le début peut être plus précoce, voire plus tardif au cours de la vie adulte. La recherche de facteurs déclenchants est fondamentale : auto-restriction alimentaire en raison d’un constat personnel de surpoids, parfois favorisée par des remarques de l’entourage; rupture affective, deuil, expérience sexuelle traumatisante.
1.2.Le terrain
joue aussi un rôle fondamental, à la fois de la patiente et de sa famille.
– La jeune fille
Elle est le plus souvent hyperactive guidée par un désir de performance et montrant des signes d’indifférence à la fatigue, au froid, au sommeil. Tous les prétextes sont bons pour « dépenser » des calories. Cette hyperactivité motrice se double d’une hyperactivité intellectuelle, ces jeunes filles étant très classiquement de « bonnes élèves », motivées par la performance intellectuelle. Cet investissement professionnel et physique leur permet souvent de ne pas se confronter aux problèmes inhérents à l’adolescence (découverte d’une féminité, d’une relation affective). En ce sens, l’indifférence affichée de ces jeunes femmes à toute expérience sexuelle est parlante. Néanmoins, derrière cette apparente capacité à assumer, se cache le plus souvent une profonde absence de confiance en soi, une anxiété voire un syndrome dépressif qu’il conviendra d’apprécier initialement afin que la prise en charge thérapeutique soit la plus complète et multidisciplinaire. La relation à la nourriture, mélange de fascination et de rejet est aussi très ambiguë. Il n’est pas rare que ces jeunes femmes décrivent leur intérêt pour la cuisine, leurs connaissances de la valeur calorique des aliments, leur plaisir à préparer des repas pour des amis ou la famille tout en prenant soin de rejeter leur « consommation » limentaire pour contrôler leur poids. Ce double comportement pathologique -relation à la nourriture et hyperactivité- s’associe à une perception de leur corps qui est tout autant pathologique. L’anorexique ne sera jamais satisfaite de son corps, qui sera toujours trop gros, voire difforme et justifiant par là même la poursuite des conduites pathologiques précitées.
– L’attitude de l’entourage familial
C’est un élément clé à prendre en compte aussi. En effet, très souvent l’anorexie ne fait que cristalliser des conflits relationnels existant entre l’anorexique et sa famille, qui en retour réagit initialement avec passion, ce qui ne fait qu’aggraver la situation. Très souvent, l’image décrite de la famille est celle où le père est absent mais surtout en retrait par rapport à la personnalité de la mère qui reporte sur ses enfants ses fantasmes de réussite auxquels elle a dû elle-même renoncer pour élever ses enfants, sans pour autant donner l’image d’une réussite de féminité sexuelle. Il faudra d’emblée chercher à déculpabiliser l’entourage pour leur permettre une acceptation progressive que le problème de leur fille n’est pas organique et qu’il nécessitera une mobilisation collective familiale probablement sur une très longue période.
– Enfin, des facteurs socio-culturels
Ils sont sans doute importants comme facteurs déclenchants – l’idéal social du corps féminin parfait, l’exaltation de la performance professionnelle – en sont 255 autant d’exemples.
1.3.Examen clinique
Trois symptômes dominent donc classiquement le tableau d’anorexie mentale.
– L’anorexie
Elle est donc en réalité une conduite volontaire de restriction alimentaire. Les jeunes filles nient le plus souvent ce comportement initialement mais une fois la relation de confiance établie avec leur médecin, le reconnaissent volontiers. La peur de grossir motive cette anorexie et justifie à leurs yeux la consommation d’anorexigènes voire pour certaines la pratique de « vidange » grâce aux vomissements provoqués, l’utilisation de laxatifs. Celle de diurétiques est par contre plus rare, associée plus à une perte d’eau que de poids.
– L’amaigrissement
Il peut être spectaculaire mais là encore l’attitude initiale de la patiente est à la dénégation. Le pannicule adipeux fond révélant une personne squelettique, au visage émacié. On note une amyotrophie musculaire constante; la peau est sèche, recouverte parfois d’un fin duvet (lanugo); les ongles sont striés et cassants. On notera une acrocyanose des extrémités, une hypothermie, parfois une parotidomégalie témoin de la carence nutritionnelle. La tension artérielle est basse, associée à une bradycardie, souvent responsables de malaises voire de syncopes.
– L’aménorrhée
Elle est constante dans ce contexte, fonctionnelle et donc réversible. Son diagnostic clinique est confirmé par l’absence de réponse à trois tests séquentiels aux progestatifs 10 jours par mois, l’absence de menstruations signant la carence oestrogénique.
- Conséquences hormonales et métaboliques
2.1. Hormonales
L’aménorrhée est marquée par un profil associant des taux bas de gonadotrophines, FSH et LH, avec des taux plasmatiques d’estradiol effondrés (< 20 pg/ml). Lors de la récupération, on assiste à une reprise de la pulsatilité de la GnRH marquée par des taux de FSH supérieurs à ceux de LH.
D’autre part, on note un profil d’hypothyroïdie fonctionnelle avec surtout une T3 basse.
Une résistance à l’hormone de croissance est fréquente, expliquant pourquoi les taux de GH urinaire sont souvent hauts.
Enfin, on retrouve un hypercortisolisme d’entraînement secondaire au stress induit par la carence nutritionnelle, avec un FLU de 24 heures haut, mais freinable.
2.2. Métaboliques
Il faut avant tout rechercher des signes de déshydratation avec une élévation de l’urée sanguine; on notera l’existence éventuelle d’une alcalose hypokaliémique, témoin des pertes digestives en potassium (vomissements, utilisation des laxatifs); l’hypercholestérolémie est fréquente, témoin plutôt de l’hypométabolisme communément observé chez ces patientes et reflet de l’hypothyroïdie précédemment décrite. - Prise en charge thérapeutique
3.1. Immédiate
L’urgence peut parfois être vitale lorsque des signes cliniques ou biologiques témoignent d’une profonde dénutrition et déshydratation. La patiente doit être hospitalisée, avec monitoring ECG, surtout s’il existe une hypokaliémie.
3.2. Le contrat de poids
Une fois la phase aigüe dépassée, la renutrition constitue l’étape thérapeutique la plus complexe. Un contrat de poids doit s’établir entre la patiente et son médecin. Il délimite ainsi un cadre qui permet d’éviter tout conflit ou malentendu ultérieur entre les diverses parties concernées. L’objectif est le plus souvent que le poids à atteindre soit 85% du poids idéal de la patiente. Cet objectif ne peut être atteint qu’en augmentant progressivement la ration calorique : on débute souvent par une ration de 30 Kcal/kg de poids les premiers jours, en augmentant de 200 à 300 kCal tous les 3 à 5 jours. A ce contrat s’associe le plus souvent un isolement temporaire de la patiente vis à vis de sa famille. Cette décision doit être préalablement expliquée notamment à la famille qui, sinon, se retrouve en situation de grande culpabilité. Cette mesure d’isolement ne peut être levée que si le contrat de poids est respecté.
3.3. Psychothérapie et autres traitements La prise en charge psychothérapeutique s’avère fondamentale, adaptée à chaque patiente. La prise en charge concomitante de la famille pourra être discutée et le suivi nécessaire, une fois la patiente sortie du milieu hospitalier.
Les traitements associés, comme les antidépresseurs, pourront être indiqués dans certains cas.
Sur le plan hormonal, une substitution oestrogénique devra être discutée, pas dans l’immédiat, la restauration de cycles menstruels étant souvent vécue comme un retour vers la féminité et par là même déstabilisante. Néanmoins, une telle prise en charge s’impose à moyen terme dans la mesure où la carence oestrogénique s’accompagne invariablement d’une déminéralisation osseuse surtout si elle survient au moment de la construction osseuse, soit classiquement au moment de l’adolescence.
3.4. Évolution
Elle est difficile à systématiser; néanmoins, la longueur de la prise en charge explique la fréquence des rechutes. L’anorexie reste une pathologie grave dès lors que le pronostic vital peut être mis en jeu (5% de décès dans certaines études), que ce soit par cachexie mais aussi par décompensation d’un syndrome dépressif sous-jacent avec suicide.
Il ne faut cependant pas sous-estimer que près de 70% des anorexiques récupèrent tant sur le plan du poids que de l’aménorrhée, mais peu d’entre elles parviennent à se dégager de leur vision pathologique de leur corps.
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